Средства, применяемые при тахиаритмиях и экстрасистолии

Средства, используемые при тахиаритмиях и экстрасистолии, разделяются на 4 главные класса, различающиеся по механизму деяния:

I - блокаторы натриевых каналов;

II - β-адреноблокаторы;

III - блокаторы калиевых каналов (средства, увеличивающие продолжительность потенциала деяния);

IV - блокаторы кальциевых каналов.


Не считая того, в качестве противоаритмических средств при тахиаритмиях и эк-страсистолии используют препараты калия, сердечные гликозиды Средства, применяемые при тахиаритмиях и экстрасистолии, магния суль­фат, аденозин и др.

В главном эти препараты оказывают противоаритмическое действие благо­даря их воздействию на фазы потенциалов деяния, генерируемых в разных отделах проводящей системы сердца. Потенциалы деяния в разных отделах сердца формируются различными ионными токами и различаются по продолжитель­ности и выраженности фаз.

Потенциалы деяния, генерируемые волокнами Средства, применяемые при тахиаритмиях и экстрасистолии Пуркинье, состоят из следу­ющих фаз (рис. 19.2):

Фаза 0 («нулевая» фаза) — фаза резвой деполяризации клеточной мембраны, вызванной входящим током ионов натрия через «быстрые» натриевые каналы.

Скорость «нулевой» фазы определяет проводимость кардиомиоцитов. Чем короче фаза 0, тем выше скорость распространения импульса по волокнам Пуркинье.

Фаза 1 - фаза ранешней реполяризации обоснована выходом Средства, применяемые при тахиаритмиях и экстрасистолии ионов К+ из клет­ки по химическому градиенту через открытые калиевые каналы.

Фаза 2 — фаза плато, связана с неспешным входом ионов кальция в клеточку, что в определенный период замедляет процесс реполяризации. Эта фаза заканчивается закрытием кальциевых каналов.

Фаза 3 - фаза поздней реполяризации, вызванной выходом ионов К+ из клет­ки. Во время этой фазы Средства, применяемые при тахиаритмиях и экстрасистолии потенциал клеточной мембраны добивается начального уров­ня - потенциала покоя (90 мВ - в волокнах Пуркинье).

В период меж фазой 0 и до окончания фазы 2 и в исходный период 3-й фа­зы клеточки не отвечают на возбуждающие стимулы (абсолютный рефрактерный период). В этот отрезок времени даже довольно сильный стимул не вызывает распространение возбуждения. Период Средства, применяемые при тахиаритмиях и экстрасистолии, в течение которого не удается вызвать распространяющееся возбуждение, определяют как действенный реф­рактерный период (ЭРП). Величина действенного рефрактерного перио­да находится в зависимости от длительности потенциала деяния и потому определяется скоростью 3-й фазы (скоростью реполяризации).

Фаза 4 - фаза неспешной диастолической деполяризации. Для клеток - води­телей ритма в Средства, применяемые при тахиаритмиях и экстрасистолии эту фазу свойственна неспешная спонтанная деполяризация, ко­торая вызвана медлительно нарастающим входящим натриевым током (и только в малозначительной степени входящим кальциевым током) и постепенным уменьше­нием выходящего калиевого тока. В итоге мембранный потенциал постелен-


но добивается порогового уровня. От скорости неспешной диастолической (спон­танной) деполяризации зависит автоматизм (чем выше скорость Средства, применяемые при тахиаритмиях и экстрасистолии деполя­ризации, тем выше автоматизм).

Меж потенциалами деяния, генерируемыми в волокнах Пуркинье, сино-атриальном и атриовентрикулярном узлах, есть определенные различия.

В синоатриальном узле деполяризация мембраны в фазу 0 и фазу 4 связана с входом в кардиомиоциты ионов Са2+. В атриовентрикулярном узле деполяриза­ция мембраны в фазу 0 и фазу 4 потенциала деяния Средства, применяемые при тахиаритмиях и экстрасистолии вызывается входом в клеточку как ионов Са2+, так и ионов Na+.

Класс Iблокаторы натриевых каналов (мембраностабилизирующие средства)

Препараты класса I разделяются на три подгруппы: IA, IB, 1С, различаю­щиеся по их воздействию на фазы потенциала деяния. Препараты класса IA увели­чивают длительность потенциала деяния (удлиняют реполяризацию) и ЭРП, препараты Средства, применяемые при тахиаритмиях и экстрасистолии класса IB укорачивают потенциал деяния и ЭРП, а препараты 1С не много оказывают влияние на эти характеристики.

Класс IA

Хинидин, прокаинамида хлорид (Новокаинамид),дизопирамид (Ритмодан, Ритмилен).

Хинидин является алкалоидом коры хинного дерева (правовращающий изо­мер хинина). Хинидин перекрывает резвые натриевые каналы клеточной мембра­ны и потому уменьшает скорость резвой деполяризации в фазе 0, вследствие Средства, применяемые при тахиаритмиях и экстрасистолии чего уменьшает проводимость волокон Пуркинье, сократительного миокарда и в наименьшей степени атриовентрикулярную проводимость. Заблокируя натриевые ка­налы, хинидин замедляет неспешную спонтанную деполяризацию в фазе 4 и по­этому понижает автоматизм в волокнах Пуркинье.

Хинидин перекрывает калиевые каналы, вследствие чего замедляет процесс реполяризации (выход ионов К+ из клеточки) и наращивает Средства, применяемые при тахиаритмиях и экстрасистолии длительность потенциала деяния. Это приводит к удлинению действенного рефрактерного периода.

Хинидин фактически не оказывает прямого воздействия на синоатриальный узел, в каком деполяризация как в фазу 0, так и в фазу 4 определяется входом ионов Са2+, но он подавляет передачу возбуждения с блуждающего нерва на сердечко (анти-холинергическое действие) и таким Средства, применяемые при тахиаритмиях и экстрасистолии макаром может вызвать увеличение автома­тизма синоатриального узла и умеренную тахикардию. В терапевтических дозах хинидин только равномерно сбавляет скорость проведения возбуждения по атрио-вентрикулярному узлу.

Хинидин понижает сократимость миокарда и расширяет периферические сосу­ды (перекрывает α-адренорецепторы), вследствие чего вызывает умеренное сниже­ние кровяного давления.

Хинидин эффективен как при Средства, применяемые при тахиаритмиях и экстрасистолии желудочковых, так и при наджелудочковых на­рушениях сердечного ритма. Его назначают вовнутрь при неизменной и пароксиз-


мальной формах мерцательной аритмии предсердий, пароксизмальной тахикар­дии, экстрасистолии.

В мед практике хинидин употребляют в виде хинидина сульфата, на­значают вовнутрь. Хинидин фактически вполне всасывается из желудочно-кишечного тракта. Биодоступность в среднем составляет Средства, применяемые при тахиаритмиях и экстрасистолии 70-80%. Предельная концентрация в плазме крови достигается через 2—3 ч. Связывание с белками плазмы крови - 60-80%. Метаболизируется в печени, выводится почками (около 20% - в неизмененном виде); t)/2 составляет 6-7 ч. Почечная экскреция препара­та возрастает при изменении реакции мочи в кислую сторону.

Побочные эффекты хинидина — понижение сократимости миокарда, артери­альная гипотензия, внутрисердечный блок; тошнота, рвота, диарея Средства, применяемые при тахиаритмиях и экстрасистолии, головокру­жение, гул в ушах, нарушения слуха, зрения; тромбоцитопения. У части боль­ных (в среднем у 5%) хинидин, как и многие другие антиаритмические средства, оказывает аритмогенное действие (вероятны желудочковые нарушения ритма типа «пируэт»).

Прокаинамид на электрофизиологические характеристики сердца действует по­добно хинидину. В отличие от хинидина меньше понижает сократимость миокар­да Средства, применяемые при тахиаритмиях и экстрасистолии, обладает наименее выраженными антихолинергическими качествами, не блоки­рует α-адренорецепторы, но оказывает умеренное ганглнеблокирующее действие. Так же, как хинидин, прокаинамид используют при желудочковых и наджелудоч-ковых тахиаритмиях, экстрасистолии. Продукт назначают не только лишь вовнутрь, да и внутривенно (по мере надобности резвого заслуги эффекта).

При приеме вовнутрь прокаинамид Средства, применяемые при тахиаритмиях и экстрасистолии всасывается резвее, чем хинидин. Биодос­тупность — 75—95%, некординально связывается с белками плазмы крови (15— 20%). Метаболизируется в печени с образованием активного метаболита — N-аце-тилпрокаинамида. По скорости метаболизма прокаинамида выделяют неспешные и резвые «ацетиляторы», у каких значительно различается длительность деяния продукта. Прокаинамид выводится почками в неизмененном виде и в виде метаболитов. Активный метаболит Средства, применяемые при тахиаритмиях и экстрасистолии экскретируется медлительнее, чем прокаи­намид, при нарушении функции почек может кумулировать в организме.

Побочные эффекты — понижение кровяного давления (вследствие ганг-лиоблокирующего деяния), нарушение проводимости; тошнота, рвота, диа­рея, судороги, аллергические реакции, проявляющиеся в виде лихорадки, болей в суставах и мышцах, кожной сыпи и пореже в виде синдрома, подобного сис­темной красноватой Средства, применяемые при тахиаритмиях и экстрасистолии волчанке, агранулоцитоза; вероятны нервно-психические расстройства.

Дизопирамид оказывает выраженное антиаритмическое действие, по свой­ствам сходен с хинидином. Понижает сократимость миокарда, обладает выражен­ными м-холиноблокирующими качествами.

Показания к применению такие же, как у хинидина, продукт назначают вовнутрь. Отлично всасывается из кишечного тракта (биодоступность порядка 80%), свя­зывается Средства, применяемые при тахиаритмиях и экстрасистолии с белками плазмы крови, метаболизируется в печени. Выводится в ос­новном почками (t1/2 6—8 ч).

Побочные эффекты - существенное понижение сократимости миокарда, атрио-вентрикулярный блок, аритмогенное действие. В связи с выраженной м-холи-ноблокирующей активностью появляются такие побочные эффекты как сухость во рту, паралич аккомодации, обстипация (запор), задержка мочеиспускания.

Класс IB

Лидок айна гидрохлорид (Ксикаин Средства, применяемые при тахиаритмиях и экстрасистолии, Ксилокаин), мексилетин (Мекситил), фенитоин (Дифенин).


Препараты класса IB в сопоставлении с продуктами класса IA в наименьшей степени уменьшают проводимость; они уменьшают продолжительность потенциала деяния, вследствие чего укорачивается действенный рефрактерный период.

Лидокаин используют как местноанестезирующее и антиаритмическое средство. Оба эффекта связаны с блокадой натриевых каналов клеточных мемб­ран Средства, применяемые при тахиаритмиях и экстрасистолии. Лидокаин уменьшает проводимость в волокнах Пуркинье и понижает авто­матизм волокон Пуркинье и рабочего миокарда. Подавляет эктопические очаги возбуждения. В отличие от хинидина лидокаин не удлиняет, а укорачивает по­тенциал деяния и действенный рефрактерный период. Лидокаин назначают только при желудочковых аритмиях (тахиаритмии, экстрасистолии). Является пре­паратом выбора при желудочковых Средства, применяемые при тахиаритмиях и экстрасистолии аритмиях, связанных с инфарктом миокар­да. Потому что лидокаин обладает низкой биодоступностью при внедрении вовнутрь, его вводят внутривенно (капельно). Связывается с белками плазмы крови (на 50-80%), метаболизируется в главном в печени. Стремительно исчезает из плазмы кро­ви; t — порядка 2 ч. При патологии печени скорость метаболизма лидокаина понижается.

Лидокаин переносится отлично, но Средства, применяемые при тахиаритмиях и экстрасистолии вероятны побочные эффекты: нарушения со стороны ЦНС (сонливость, спутанность сознания, конвульсивные реакции), ар­териальная гипотензия, понижение атриовентрикулярной проводимости.

Мексилетин является структурным аналогом лидокаина, эффектив­ным при приеме вовнутрь. Мексилетин эффективен при приеме вовнутрь (био­доступность составляет 90-100%), действует продолжительно. Продукт можно вводить и внутривенно. Используют при желудочковых аритмиях Средства, применяемые при тахиаритмиях и экстрасистолии. Побочные эффек­ты — брадикардия, артериальная гипотензия, нарушение атриовентрику­лярной проводимости, вероятны аритмии, тошнота, рвота, неврологические нарушения.

Фенитоин был синтезирован как противосудорожное (противоэпилепти-ческое) средство. Потом у продукта была найдена антиаритмическая актив­ность, по электрофизиологическим чертам схожая с активностью ли­докаина. Фенитоин используют при желудочковых аритмиях, в том числе вызванных сердечными Средства, применяемые при тахиаритмиях и экстрасистолии гликозидами. Вводят фенитоин вовнутрь и внутривенно (в виде натриевой соли).

Фенитоин всасывается из желудочно-кишечного тракта медлительно, в крови связывается с белками плазмы (на 80-96%); метаболизируется в печени, метабо­литы в главном выделяются почками. В связи с замедленным выведением из организма (X — более 24 ч) вероятна кумуляция.

При внутривенном внедрении фенитоина Средства, применяемые при тахиаритмиях и экстрасистолии вероятны острые реакции в виде ги-потензии и аритмий. При продолжительном внедрении вовнутрь появляются побочные эф­фекты со стороны ЦНС (атаксия, нистагм, спутанность сознания), кроветвор-ныг органов, ЖКТ. Продукт вызывает гиперплазию десен.

Класс 1С

Пропафенон (Ритмонорм), флекаинид, морацизина гидрохло­рид (Этмозин), этацизин.



Препараты этого класса уменьшают скорость деполяризации в фазу 0 и Средства, применяемые при тахиаритмиях и экстрасистолии фазу 4 за счет торможения транспорта ионов натрия, не достаточно оказывают влияние на продолжитель­ность потенциала деяния и действенный рефрактерный период.

Потому что эти препараты владеют выраженными аритмогенными качествами (аритмии появляются у 10-15% нездоровых), они употребляются в главном при на­рушениях ритма, рефрактерных к действию других антиаритмических средств.

Пропафенон Средства, применяемые при тахиаритмиях и экстрасистолии относится к обычным антиаритмическим средствам класса 1С; не считая выраженной блокады натриевых каналов обладает некой (β-адре-ноблокирующей активностью и слабо перекрывает кальциевые каналы. Применя­ют как при желудочковых, так и при наджелудочковых аритмиях при неэффек­тивности других антиаритмических средств. Вводят вовнутрь и внутривенно.

При внедрении вовнутрь пропафенон отлично всасывается из Средства, применяемые при тахиаритмиях и экстрасистолии кишечного тракта, но под­вергается насыщенному метаболизму при первом прохождении через печень (био­доступность варьирует от 4 до 40%). Более 90% нездоровых относятся к фенотипу резвого метаболизма пропафенона, а около 10% - к фенотипу неспешного ме­таболизма. Различия в скорости метаболизма связаны с генетическими фактора­ми. В процессе метаболизма появляется 2 фармакологически активных вещества.

Из Средства, применяемые при тахиаритмиях и экстрасистолии побочных эффектов отмечаются: тошнота, рвота, запор, сухость во рту, на­рушение сна, брадикардия, бронхоспазм. Продукт обладает выраженными арит­могенными качествами, в связи с чем его используют при неэффективности либо непереносимости других антиаритмических средств.

Флекаинид в связи с блокадой натриевых каналов уменьшает скорость резвой деполяризации (фаза 0), вследствие чего замедляет проводимость в Средства, применяемые при тахиаритмиях и экстрасистолии во­локнах Пуркинье, в атриовентрикулярном узле, пучке Гиса. Не достаточно оказывает влияние на ско­рость реполяризации, в малозначительной степени понижает сократимость миокар­да. Используют в виде флекаинида ацетата при желудочковых аритмиях в случае неэффективности других антиаритмических средств. Вводят вовнутрь, время от времени внут­ривенно. Из побочных эффектов встречаются тошнота Средства, применяемые при тахиаритмиях и экстрасистолии, боль в голове, голово­кружение, нарушение зрения. Аритмогенный эффект продукта отмечен в 5—15% случаев.

Морацизин - производное фенотиазина, продукт смешанного типа дей­ствия, проявляет характеристики блокаторов натриевых каналов 3-х классов 1С, IB, 1A. Морацизин подавляет проводимость в атриовентрикулярном узле, пучке Гиса и волокнах Пуркинье, фактически не оказывает влияние на скорость реполяризации Средства, применяемые при тахиаритмиях и экстрасистолии. Сокра­тимость миокарда значительно не изменяет. Морацизин эффективен как при желудочковых, так и наджелудочковых аритмиях, из-за аритмогенных параметров используют при аритмиях, рефрактерных к другим антиаритмическим препара­там. Продукт можно вводить вовнутрь и внутривенно.

Побочные эффекты: аритмогенное действие, сердцебиение, головная блль, завышенная утомляемость и слабость, диарея и др.

Этацизин близок Средства, применяемые при тахиаритмиях и экстрасистолии по хим строению к морацизину, перекрывает не только лишь натриевые, да и кальциевые каналы. Показания к применению такие же, как для морацизина. Продукт назначают вовнутрь и внутривенно. Побочные


эффекты более выраженные и появляются почаще, чем у морацизина (в особенно­сти при внутривенном внедрении).

Класс II- β-адреноблокаторы

Для исцеления аритмий Средства, применяемые при тахиаритмиях и экстрасистолии употребляют как неизбирательные β1, β2-адреноблокато-ры (пропранолол, надолол и др.), так и кардиоселективные β1-адреноблокаторы (метопролол, атенолол и др.) (см. разд. 9.2.1. Адреноблокаторы). β-Адреноблокаторы избавляют воздействие симпатической иннервации и циркулирующего в крови адреналина на сердечко, вследствие чего уменьшают:

- автоматизм синоатриального узла и частоту сердечных сокращений;

- автоматизм и проводимость атриовентрикулярного узла;

- автоматизм и Средства, применяемые при тахиаритмиях и экстрасистолии проводимость волокон Пуркинье. β-Адреноблокаторы используют при наджелудочковых тахиаритмиях и экст-

расистолии, эффективны они при желудочковых экстрасистолах, связанных с увеличением автоматизма. При применении β-адреноблокаторов появляются такие ненужные эффекты, как понижение сократимости миокарда, бради-кардия, увеличение тонуса бронхов и периферических сосудов, завышенная утомляемость.

Класс III- средства, замедляющие реполяризацию (блокаторы калие­вых каналов Средства, применяемые при тахиаритмиях и экстрасистолии)

Амиодарон (Кардиодарон, Кордарон), бретилия тозилат (Орнид), со тал о л (Лоритмик, Дароб, Соталекс).

Амиодарон является аналогом тиреоидных гормонов (действует на рецеп­торы для тиреоидных гормонов), содержит в собственной структуре йод. Амиодарон — продукт смешанного типа деяния: перекрывает калиевые, также натриевые и кальциевые каналы, не считая того, обладает неконкурентной β-адреноблокирую-щей активностью. Заблокируя Средства, применяемые при тахиаритмиях и экстрасистолии калиевые каналы, амиодарон сбавляет скорость ре-поляризации мембран кардиомиоцитов как в проводящей системе сердца, так и в рабочем миокарде, вследствие чего удлиняет потенциал деяния и эффектив­ный рефрактерный период предсердий, атриовентрикулярного узла и желу­дочков. Огромное значение в противоаритмическом действии амиодарона имеет понижение автоматизма, возбудимости и проводимости синоатриального и Средства, применяемые при тахиаритмиях и экстрасистолии атрио­вентрикулярного узлов.

Амиодарон эффективен фактически при всех формах тахиаритмий и экстра-систолии. Не считая того, он уменьшает потребность миокарда в кислороде (вслед­ствие блокады Β1-адренорецепторов сердца) и расширяет коронарные сосуды (вследствие блокады α-адренорецепторов и кальциевых каналов), в связи с чем оказывает антиангинальное действие при стенокардии. Продукт Средства, применяемые при тахиаритмиях и экстрасистолии вводят вовнутрь и по мере надобности внутривенно.

При приеме вовнутрь продукт всасывается медлительно и не на сто процентов. Степень всасывания варьирует от 20 до 50%. Связывается с белками плазмы на 96%. Тера­певтический эффект развивается медлительно (для заслуги наибольшего дей­ствия требуется несколько недель). При внутривенном внедрении действие насту-


пает стремительно — в Средства, применяемые при тахиаритмиях и экстрасистолии течение 1—2 ч. Продукт скапливается в тканях. Метаболизиру-ется в печени с образованием активного метаболита - N-дезэтиламиодарона. Выводится медлительно, приемущественно кишечным трактом: t1/2 носит двухфазный ха­рактер: исходная фаза составляет около 10 дней, терминальная — может быть до 100 и поболее дней. Амиодарон ингибирует микросомальные ферменты в печени, метаболизирующие многие фармацевтические средства, потому дозы Средства, применяемые при тахиаритмиях и экстрасистолии таких препа­ратов, как хинидин, прокаинамид, дигоксин, варфарин должны быть снижены.

Побочные эффекты амиодарона: синусовая брадикардия, понижение сократи­мости миокарда, аритмогенное действие, затруднение атриовентрикулярной про­водимости, неврологические симптомы (тремор, атаксия, парестезии), наруше­ния функции щитовидной железы (гипо- либо гипертиреоз), фиброзные конфигурации в легких (с вероятным смертельным финалом), нарушения функции Средства, применяемые при тахиаритмиях и экстрасистолии печени, отло­жения липофусцина в роговице глаза, в коже (окрашивание кожи в серо-голубой цвет; фотосенсибилизация кожи (следует избегать солнечного света) и др.

Соталол - рацемическая смесь 2-ух стереоизомеров (L- и D-). Оба изомера заблокируют калиевые каналы, замедляют реполяризацию клеточной мембраны и наращивают продолжительность потенциала деяния и вследствие этого Средства, применяемые при тахиаритмиях и экстрасистолии эффектив­ный рефрактерный период во всех отделах сердца. Не считая того, соталол неизбирательно перекрывает β-адренорецепторы. Соталол относят к продуктам смешан­ного типа деяния (II/IHклассов). Вследствие блокады β-адренорецепторов соталол подавляет автоматизм синоатриального узла, понижает автоматизм и про­водимость в атриовентрикулярном узле и других отделах проводящей системы сер­дца. Используют при желудочковых и Средства, применяемые при тахиаритмиях и экстрасистолии наджелудочковых аритмиях, вводят вовнутрь и внутривенно.

Всасывается из желудочно-кишечного тракта отлично (биодоступность состав­ляет 90-100%). Прием продукта вкупе с продуктами из молока приводит к понижению его биодоступности. Не связывается белками плазмы крови. Экскре-тируется почками в неизмененном виде. t1/2 - 7-12 ч. При приеме вовнутрь препа­рат начинает действовать Средства, применяемые при тахиаритмиях и экстрасистолии через 1 ч, длительность эффекта — 24 ч.

Побочные эффекты связаны с неселективной (β-адреноблокирующей актив­ностью (см. разд. 9.2.1. «Адреноблокаторы»).

Бретилий - четвертичное аммониевое соединение, наращивает продолжи­тельность потенциала деяния и удлиняет действенный рефрактерный период, обладает симпатолитическими качествами (нарушает оборотный захват норадре-налина адренергическими нервными окончаниями). Используют при желудочко­вых аритмиях, рефрактерных к другим Средства, применяемые при тахиаритмиях и экстрасистолии антиаритмическим продуктам в виде бре-тилия тозилата. Так как продукт плохо всасывается из желудочно-кишечного тракта, его вводят внутривенно либо внутримышечно. Выводится преимуществен­но почками в неизмененном виде. t1/2 — 6-10 ч. В связи с симпатолитичес-ким действием вызывает артериальную гипотензию (вероятна ортостатическая гипотензия).


sredstva-navigacii-i-poiska-informacii-v-internet.html
sredstva-normalizacii-parametrov-mikroklimata.html
sredstva-obespecheniya-osvoeniya-disciplini.html